Nationellt programområde Rörelseorganens sjukdomar

Ett första steg mot en mer jämlik vård inom området är att kunna se regionala skillnader i vården.

De nationella kvalitetsregistren utgör en unik möjlighet att följa upp vården. Det finns dock brister i täckningsgrad som påverkar våra möjligheter till kvalitetsuppföljning. I denna rapport ingår fyra nationella kvalitetsregister och som alla beräknar täckningsgraden på olika sätt, se beskrivning under respektive område. Vi har valt att ta med indikatorer trots att täckningsgraden inte är hög i två av de nationella kvalitetsregistren. Skälet är att vi anser det av vikt att regionerna börja registrera så att vi kan identifiera regionala skillnader och starta förbättringsarbeten.

Vi vill genom denna rapport poängtera vikten av:

att tillse behovet av förbättrad tillgång till data med kvalitetsrelevans

att följa upp implementeringen av framtagna kunskapsstöd

att alla regioner uppfyller krav på datafångst och rapportering för minst en ”miniminivå” av indikatorer

att skapa bättre förutsättningar för systematiskt förbättringsarbete

I valet av indikatorer har vi utgått från de nationella kunskapsstöd som godkänts (höftleds- och knäartros, handledsfraktur och tumbasartros), där data är tillgängliga och där implementering har påbörjats i många regioner. Ett urval av prioriterade indikatorer inom varje kunskapsstöd och som vi anser är viktigt att följa upp på nationell och regional nivå ingår. Dessa har tagits fram tillsammans med ordförande i de nationella arbetsgrupperna och registerhållare i de berörda Nationella kvalitetsregistren. Vi ser dessa indikatorer som ”miniminivå” för alla 21 regioner. En kort tolkning av resultat kopplat till varje kunskapsstöd och indikator finns.

NPO Rörelseorganens sjukdomar önskar att de resultat som redovisas i denna rapport ska användas som verktyg för förbättringsarbete på nationell, regional och lokal nivå.

Rapporten kommer senare att uppdateras och då kompletteras med nya kunskapsstöd (ländryggsbesvär, höftfraktur), uppföljning  av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer, tillgänglighet samt operationsfrekvenser/100 000 invånare. NPO kommer att involvera patientföreningar, kvalitetsregisterhållare, professionsföreningar och nationella primärvårdsrådet inför kommande uppdateringar.

Magnus Eneroth

Ordförande, NPO rörelseorganens sjukdomar

Täckningsgraden i de nationella kvalitetsregistren är av central betydelse för ett registers datas trovärdighet och påverkar hur resultaten från registret kan och bör användas och tolkas. Täckningsgrad beräknas oftast som andelen av den patientkategori (alla kända fall) som registreras i kvalitetsregistret. Det säkraste sättet att mäta täckningsgrad är att jämföra mot annat nationellt heltäckande register, som regel med patientregistret vid Socialstyrelsen. Socialstyrelsen och kvalitetsregister gör regelbundet analyser av täckningsgraden i nationella kvalitetsregister.

När det saknas hälsodataregister som kan tjänstgöra som referens är det svårt att mäta täckningsgrad. I dessa fall har kvalitetsregistren valt att agera på olika sätt. Vissa har valt att beräkna och redovisa anslutningsgraden, andra har gjort en uppskattning av täckningsgraden på andra grunder.

Anslutningsgrad anger andelen av vårdinrättningar som rapporterar patienter till registret. Anslutningsgrad är dock inte ett mått på täckningsgrad, då anslutningsgraden kan vara mycket hög samtidigt som den faktiska täckningsgraden kan vara låg om de anslutna verksamheterna bara rapporterar in ett fåtal patienter. 

När ett kvalitetsmått baseras på enkätsvar från patienter är svarsfrekvensen en faktor som påverkar datakvaliteten, både den i riket och den som gäller för olika vårdgivare. Hög andel svar ger ett mer tillförlitligt resultat än en låg andel. Kvalitetsregister har ganska ofta patientrapporterade resultat (PROM) som del i sin datainsamling, som komplement till annan kvalitetsuppföljning. Det gäller i hög grad kvalitetsregister inom rörelseorganens sjukdomar.

För samtliga använda kvalitetsregister i denna rapport beskrivs och kommenteras täckningsgraden.

Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige och förekomst av sjukdomen beräknas öka de kommande åren då befolkningen blir äldre, har ett högre BMI och är mer stillasittande än tidigare. Antalet nya fall, incidensen, av kliniskt diagnostiserad artros beräknas vara runt 210/100000 personer per år. Artros är något vanligare hos kvinnor än hos män.

Regionernas system för kunskapsstyrning har tagit fram ett vårdförlopp med målet att att patienter utreds och behandlas enligt nationella riktlinjer. Information, träning och viktkontroll är grunden i behandling av artros. Tidigt insatt grundbehandling bidrar till minskade symtom, ökad funktionsförmåga och troligen minskad samsjuklighet. En del patienter med artros behöver i något skede opereras. Cirka 18 000 patienter opereras årligen med en primär höftprotes i Sverige.

Indikatorerna för höftledsartros redovisas för år 2022 och är hämtade från Svenska Artrosregistret (tidigare BOA-registret) samt Svenska Ledprotesregistret. I rapporten visas och kommenteras ett urval indikatorer för höftledsartros. Flera av vårdförloppets övriga indikatorer visas på Vården i siffror. 

Länk: Vårdförlopp höftledsartros primärvård

Artrosbehandling brukar delas upp i en tredelad pyramid, med utbildning, träning och viktminskning (vid behov) som basen i pyramiden. Denna grundbehandling vid artros ska tidigt erbjudas alla patienter. I mitten av pyramiden finns smärtstillande läkemedel, kortisoninjektioner och hjälpmedel som kan utgöra komplement till grundbehandling. Behandlingssteget längst upp i pyramiden har tillägget kirurgi, som är aktuellt för en relativt liten andel patienter med artros; de med allvarliga symtom som inte fått tillräcklig effekt av övriga behandlingar.

Källa: Illustration från vårdförloppet.

Anslutningsgraden till artrosregistret är hög, enligt Svenska Artrosregistrets uppskattning, med deltagande från närmare 800 av bedömningsvis 1 400 enheter inom primärvårdsrehabilitering.

Det finns ingen nationell datakälla att jämföra täckningsgrad på individnivå med, eftersom Socialstyrelsens patientregister inte har data om primärvård. För samtliga valda indikatorer där Svenska Artrosregistret ligger till grund finns en variation i täckningsgraden hos anslutna enheter mellan olika regioner, uppskattningsvis från 10 till 80 procents täckningsgrad. Det kan vidare finnas en del enheter som erbjuder grundbehandling men som registrerar med olika åtgärdskoder eller ibland inte alls. Dessutom är det svårt att veta hur många patienter som får erbjudande om grundbehandling men som tackar nej.

Behandling och resultat för det  stora antalet patienter som inte registreras i Svenska Artrosregistret vet vi inget om. En ökad inrapportering till registret krävs för att kunna jämföra resultaten i olika regioner på ett tillförlitligt sätt. Länk till Svenska Artrosregistrets årsrapport 2023.

Enligt beskrivningen i vårdförloppet ska diagnosen artros ställas kliniskt och behöver inte föregås/eller bekräftas av en röntgenundersökning. Målnivån i vårdförloppet är att färre än 50 procent av patienterna ska ha genomgått röntgen före start av grundbehandling. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger ett målvärde på 25 procent

För riket som helhet är andelen 55 procent under 2022. Sedan 2018 har i riket en klar förbättring skett, med en minskning med tio procentenheter av andelen som genomröntgenundersökning innan grundbehandlingen. I sex av 16 regioner där data redovisas nås målet på 50 procent. Få registrerade patienter, okänd påverkan av hur digitalt given grundbehandling redovisas och oklar täckningsgrad gör regionjämförelserna osäkra. 

Indikatorn visar andelen patienter med nydebuterad höftledsartros som genomgått grundbehandling inom sex månader efter diagnos. Andelen patienter som genomgått grundbehandlingen har ökat hos de patienter som registrerats i Svenska Artrosregistret och ligger sedan 2020 stabilt på en hög nivå. Alla regioner utom en är vid eller överträffar målnivån, att minst 90 procent genomgår grundbehandlingen vid nydebuterad höftledsartros.

Dock bör beaktas att enbart patienter som påbörjar grundbehandlingen registreras, vilket kan resultera i  en missvisande och alltför positiv bild.

Indikatorn visar hur stor andel av patienterna som tre månader efter grundbehandlingen är tillräckligt fysiskt aktiva, med målnivån minst 80 procent. Inga regioner når målnivån, medan i riket som helhet 67 procent av patienterna gör det. Med förbehåll för brister i täckningsgrad och varierande deltagande i uppföljning efter tre månader visar indikatorn en spretig bild med variation mellan regionerna och utan tydliga förbättringar i andelen patienter som har uppnått tillräckligt fysisk aktivitet under de senaste åren. Indikatorn säger inget om orsaken till en låg fysisk aktivitetsnivå, det vill säga om det är smärta eller till exempel livsstilsfaktorer som begränsar patienten.

Resultatet för Sörmland i Artrosregistret baseras främst baseras på vårdgivare från övriga Sverige som använder en digital vårdtjänst för grundbehandling vid artros, men som f n redovisas under Sörmland av datamässiga skäl. Detta kan även ge en patientselektion som påverkar resultaten.

Observera att detta påverkar resultatet för alla regioner med vårdgivare som använder denna digitala vårdtjänst.

Beteckningen MSK i diagrammen nedan innebär att antalet fall är för få för att visas.

Cirka 18 000 patienter opereras årligen med en primär höftprotes i Sverige. Antal patienter som opereras med en total höftprotes per 100 000 invånare varierar relativt mycket mellan olika regioner, även med hänsyn tagen till befolkningarnas olika åldersprofiler och ligger mellan 138 och 241 vid senaste mätning.

Regionernas system för kunskapsstyrning har tagit fram ett vårdförlopp för protesoperation vid höftledsartros, med målet att patienter ska erbjudas en jämlik vård med hög kvalitet, för de patienter med höftledsartros som får en ledprotes inopererad. Vårdförlopp höftledsartros proteskirurgi

Den bästa källan till kvalitetsdata om ledprotesoperationer är Svenska Ledprotesregistret, som sedan flera decennier samlat data om protesoperationer i höft- och knäled. Alla indikatorer som visas nedan är hämtade från Ledprotesregistret, varav en om oönskade händelser är baserad på data från patientregistret vid Socialstyrelsen. Länk till Svenska Ledprotesregistrets årsrapport 2026.

Svenska Ledprotesregistret har  en mycket hög täckningsgrad - andel opererade patienter som ingår i registret - vad gäller primära höftproteser. 2022 var täckningsgraden i riket 98 procent för helproteser och 97 procent för halvproteser.

Andelen nöjda patienter som är nöjda med resultatet av sin höftprotesoperation är hög, med ett snittvärde i riket på omkring 87 procent, något över målnivån på 85 procent. Skillnaderna mellan regionerna är små, men fyra regioner ligger under målnivån.

Andelen patienter som drabbas av tidiga komplikationer ska vara så liten som möjligt både för patientens skull och eftersom komplikationer är mycket kostsamma. Andel patienter med höftledsartros i gruppen ”vanliga patienten” som drabbas av en oönskad händelse inom 90 dagar efter höftprotesoperation är i riket fem procent, vilket också är målvärdet. Det finns en relativ stor variation av oönskade händelser mellan olika regioner, med andelar mellan 2 och 11 procent. Förhoppningsvis leder rekommendationer i det aktuella vårdförloppet till att variationen över landet minskar i takt med att det tillämpas.

Höftprotesstammen är den konstgjorda del som sätts fast i lårbenet och ersätter lårbenshalsen. För patienter äldre än 75 år rekommenderas att cementerade stammar används, eftersom de har lägre komplikationsfrekvens än ocementerade stammar. Hälften av regionerna uppnår målvärdet, över 95 procent cementerade höftprotesstammar, medan andelen för hela landet är 92 procent. Det innebär att ett antal regioner bör  se över sina lokala rutiner för omhändertagande av patienter i behov av en höftprotes.

Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige, och drabbar oftast knäled, följt av hand- och höftled. Alla strukturer kring leden påverkas vid knäledsartros, inte bara ledens brosk. Sjukdomen ger symtom i form av smärta, och långvariga besvär leder ofta till nedsatt funktion och livskvalitet samt till ökad risk för samsjuklighet. Patienter med artros får inte alltid rätt vård i rätt tid och inte heller i enlighet med de nationella riktlinjerna.

Regionernas system för kunskapsstyrning har tagit fram ett vårdförlopp, med målet att patienter ska utredas och behandlas enligt nationella riktlinjer och därmed bland annat få grundbehandling tidigare – vilket bidrar till minskade symtom, ökad funktionsförmåga och troligen minskad samsjuklighet. 

Indikatorerna är samma som de som avser höftledsartros i primärvård. Alla är hämtade från Svenska Artrosregistret, vars täckningsgrad beskrevs ovan.

Enligt beskrivningen i vårdförloppet ska diagnosen artros ställas kliniskt och behöver inte föregås eller bekräftas av en röntgenundersökning. Målnivån i vårdförloppet är att färre än 50 procent ska ha genomgått röntgen före start av grundbehandling. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger ett målvärde på 25 procent.

I riket är andelen patienter som gjort röntgenundersökning innan grundbehandling 61 procent, med enbart en region som når målnivån på högst 50 procent. Sedan 2018 har i riket en förbättring skett, med cirka tio procentenheter. Få registrerade patienter, okänd påverkan av hur digitalt given grundbehandling redovisas och oklar täckningsgrad gör regionjämförelserna osäkra. 

Indikatorn visar andelen patienter med nydebuterad knäledsartros som genomgått grundbehandling inom sex månader efter diagnos. Andelen patienter som genomgått grundbehandlingen ökar hos de patienter som registreras i Svenska Artrosregistret. Nästan alla regioner lever upp till målvärdet att minst 90 procent av patienterna får grundbehandling inom sex månader vid nydebuterad knäledsartros. Dock bör beaktas att enbart patienter som påbörjar grundbehandlingen registreras,  vilket kan resultera i  en missvisande och alltför positiv bild.

Med förbehåll för ojämnt deltagande i artrosregistret tyder resultatet på att det finns en stor variation mellan regionerna och utan tydliga förbättringar i andelen patienter som har uppnått tillräckligt fysisk aktivitet under de senaste åren. Ingen region når målvärdet på över 80 procent, medan riksgenomsnittet ligger på 68 procent 2022. Indikatorn säger dock inget om orsaken till en låg fysisk aktivitetsnivå, det vill säga om det är smärta eller till exempel livsstilsfaktorer som begränsar patienten.

Resultatet för Sörmland i Artrosregistret baseras främst baseras på vårdgivare från övriga Sverige som använder en digital vårdtjänst för grundbehandling vid artros, men som f n redovisas under Sörmland av datamässiga skäl. Detta kan även ge en patientselektion som påverkar resultaten. Observera att detta påverkar resultatet för alla regioner med vårdgivare som använder denna digitala vårdtjänst.

Beteckningen MSK i diagrammen nedan innebär att antalet fall är för få för att visas.

Handledsfraktur (distal radiusfraktur) är den vanligaste frakturen som behandlas på en akutmottagning. Drygt 20 000 vuxna personer drabbas årligen i Sverige. Skadan är vanligare hos kvinnor än män, och det är framför allt personer över 50 års ålder som drabbas. Det finns stora regionala skillnader i hur patienterna handläggs. Det vetenskapliga stödet för hur en distal radiusfraktur bäst ska behandlas är fortfarande svagt. Framtaget vårdprogram är därför ett värdefullt redskap för patienter och vårdgivare.

För att följa vårdprogrammet och behandling av handledsfrakturer används Svenska Frakturregistret (SFR) som ger ett värdefullt bidrag till att förbättra kvaliteten av vården av handledsfrakturer. En hög täckningsgrad är en förutsättning för att data i ett kvalitetsregister skall kunna användas för tolkning och analys. Frakturregistret gör täckningsgradsjämförelse mot patientregistret vid Socialstyrelsen, som även utför beräkningen. Jämförelsen av täckningsgrad avser patienter med diagnoskod S52 Fraktur på underarm, i vilken handledsfraktur ingår.

Det är en påtaglig variation mellan vårdgivare och därmed mellan regioner. I riket var 2022 andelen (vuxna) patienter som registreras i Frakturregistret knappt 64 procent, vilket är en minskning jämfört med 2021. Bland barn har Frakturregistret en något lägre täckningsgrad, 55 procent av alla fall (visas inte här). Se vidare Frakturregistrets hemsida: https://sfr.registercentrum.se/om-registret/taeckningsgradsanalys/p/HJedFyVyE

Det är önskvärt med tidig operation efter att beslutet tagits att frakturen behöver opereras. Detta för att minska smärtor och andra besvär hos patienten. Handledsfrakturerna är många och konkurrerar om operationsutrymme med andra typer av ortopediska operationer. Måttet ger möjlighet att jämföra sjukhusens resurstilldelning till gruppen patienter med handledsfraktur och se förändringar över tid. Det finns ingen angiven målnivå, men en ökning av andelen opererade handledsfrakturer som opereras inom en vecka är önskvärd, särskild hos de vårdgivare och regioner som har en låg andel idag.

Måttet operation inom en vecka vid handledsfraktur visar andelen patienter med handledsfraktur som operas inom en vecka från registrerat skadedatum. Indikatorn avser vuxna patienter där operation var förstahandsval för behandling. 2023 opererades 64 procent av fallen inom en vecka, i riket som helhet. De senaste åren har i riket andelen sjunkit. Skillnaderna mellan regionerna var stora, med en variation från cirka 44 till 95 procent för 2023.

Att belysa valet mellan de två dominerande behandlingarna kirurgi respektive icke-kirurgi (gipsning) är centralt för jämförelser över tid och mellan enheter. Målvärdet är satt till 72 procent icke-kirurgi och 28 procent kirurgi, den fördelning som i vårdprogrammet beskrivs som rimlig. 2021 var riksgenomsnittet knappt 34 procent kirurgiskt behandlade. Det finns stora skillnader i andelen kirurgisk behandling, med en variation från 19 till 56 procent bland regionerna.

Om vårdprogrammet kan leda till en mer likartad fördelning mellan kirurgi och icke kirurgi i del olika regionerna återstår att se kommande år. En felkälla är att patienter förutom på akutsjukhusen (ortopedkliniker) även vårdas vid andra enheter, primärvårdsmottagningar, närakuter och andra akutkliniker. Dessa är sannolikt inte i lika stor grad är anslutna till Svenska Frakturregistret. Framför allt gäller detta de patienter som inte opereras.

Tumbasartros är en manifestering av ledsjukdomen artros i tumbasleden – ofta förkortad CMC1 – eller angränsande leder. Tumbasens anatomi möjliggör rörlighet i flera rörelseriktningar, och tummen anses vara handens viktigaste finger.  

Uppkomsten av artros är komplex och inte fullständigt känd men såväl genetiska, mekaniska, inflammatoriska och metabola faktorer anses ligga bakom sjukdomsutvecklingen. Hög ålder är den största riskfaktorn för utveckling av tumbasartros. Sjukdomen drabbar särskilt kvinnor efter klimakteriet och är ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Utöver en successiv nedbrytning av ledbrosket uppkommer inflammation i ledkapsel och synovia. Lednära benvävnad förhårdnar (skleros) och nya benutskott bildas vid ledytekanterna (osteofyter). Värk, belastningssmärta, svaghet och stelhet är vanliga symtom. 15 procent av den allmänna befolkningen har röntgenfynd som vid tumbasartros och 90 procent hos individer över 80 år har det. Det finns ett starkt samband mellan tumbasartros och fingerledartros. 

Ett vårdprogram som riktar sig till samtliga medarbetare inom hälso- och sjukvården som handlägger patienter med tumbasartros har tagits fram så att patienter utreds och behandlas enligt nationella riktlinjer. Nationellt vårdprogram för tumbasartros (1177 för vårdpersonal)

För insatsområde tumbasartros saknas fortfarande flertalet indikatorer som av NPO bedömts viktiga att följa nationellt. De tre indikatorer som ingår i denna rapport avser patienternas nöjdhet respektive kvarvarande belastningssmärta ett år efter operationen, samt täckningsgraden för datakällan, Handkirurgiskt kvalitetsregister.

HAKIR definierar täckningsgrad som antal registrerade operationer i registret dividerat med totala antalet utförda handkirurgiska operationer på den aktuella kliniken-sjukhuset, en procentandel. HAKIR har ett nytt målvärde på 90 procent, vilket nästan alla anslutna enheter klarade 2022.

Då det saknas uppgifter om totalt antal tumbasoperationer per år i hela landet är täckningsgraden enbart baserad på de ingående enheternas underlag och ger inget svar på frågan hur stor andel av alla tumbasoperationer i Sverige som registreras i HAKIR. Tumbaskirurgi utförs även på många ortopediska kliniker och på privata kliniker, där majoriteten av dessa inte är anknutna till HAKIR. Ambitionen är att samla in uppföljande svar från alla som opereras för tumbasartros i Sverige. Samkörning mot patientregistret vid Socialstyrelsen borde gå att genomföra. 

Den första indikatorn visar patienternas nöjdhet med operationsresultatet efter ett år. Patienterna graderar sin nöjdhet i en skala från 0 till 100, där ett högt värde står för högre nöjdhet. Det finns vissa skillnader mellan regioner, men medelvärdet för nöjdhet förefaller vara tämligen högt, 78. Den ungefärliga halveringen av belastningssmärta och vilovärk efter operation som data i HAKIR påvisar stödjer detta. Ytterligare faktorer som medför att nöjdhetsgraden inte är högre går inte att utröna ur dessa data. 

Belastningssmärta efter ett år

En förbättring av patientens upplevda besvär med smärta vid belastning har visats uppnås efter kirurgi, och det finns ett antal olika kirurgiska metoder som samtliga har jämförbara resultat avseende denna indikator. I historisk data från HAKIR har preoperativ belastningssmärta i medel legat omkring 75 av 100 (HAKIR årsrapport 2021). Här presenteras endast den postoperativa värken, utan att vara ställd i relation till patientens ursprungliga smärtproblematik. Den individuella minskningen i belastningssmärta har i parade bedömningar varit omkring 40, när skattning skett före respektive ett år efter tumbaskirurgi (HAKIR årsrapport 2020). Det finns vissa regionala skillnader.

Två av indikatorerna ovan baserad på en patientenkät som HAKIR använt sedan 2010 och som sedan december 2022 skickas ut via Inera/1177. Det nya systemet med enkät via 1177 verkar fungera väl och svarsfrekvensen har ökat både för symptomenkäten (PROM, cirka 35 procent ) och upplevelseenkäten (PREM, cirka 50 procent). Även om de enkätsvar som samlas in i Sverige ger ett internationellt sett unikt material om patienternas nytta av behandlingen, så är svarsfrekvensen vid ettårsuppföljningen låg - knappt en fjärdedel av de som opererats. 

HAKIR tror att man successivt kan uppnå högre svarsfrekvenserna genom att integrera kvalitetsuppföljningen bättre i vårdförloppen och få patienterna att känna att deras svar verkligen är viktiga för vården. För att kunna tolka resultatet för dessa indikatorer bättre i framtiden behöver de valideras, till exempel genom användande av en patientfokusgrupp. Utöver att svarsfrekvensen behöver öka, behöver också fler ortopediska kliniker och privata aktörer som utför ingreppet registrera i kvalitetsregistret. 

Länk till HAKIR här: https://hakir.se/ 

Redovisningen av resultat från HAKIR:s patientenkät sker per sjukvårdsregion. Patienterna i underlaget för respektive sjukvårdsregion kommer från följande enheter:

Stockholm-Gotland: Södersjukhuset, Farsta ortopedi, Liljeholmens ortopedi

Mellansverige: Universitetssjukhuset i Örebro, Capio Läkargruppen Örebro, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Elisabethsjukhuset, Uppsala

Sydöstra: Universitetssjukhuset i Linköping

Södra: Skånes Universitetssjukhus, Capio Movement Halmstad

Norra: Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Västra: Göteborg HandCenter