Inledning
Nationellt programområde (NPO) endokrina sjukdomar
Endokrinologi innefattar sjukdomar i kroppens hormonproducerande körtlar och metabolism samt diabetes.
Förutom diabetes ingår även flera andra vanliga folksjukdomar i det endokrina spektrat såsom osteoporos (benskörhet), obesitas, kalkrubbningar, och sköldkörtelns sjukdomar.
Dessa sjukdomar drabbar flera procent av den svenska befolkningen. Till de mer ovanliga sjukdomarna i området hör hypofysens, binjurarnas och könskörtlarnas sjukdomar.
De endokrina folksjukdomarna handhas inom såväl primärvård som specialiserad vård, medan de ovanliga företrädesvis handhas på universitetssjukhusen
Insatsområde: Diabetes
Inledning
Diabetes är en livslång folksjukdom som omfattar flera sjukdomar och som kan debutera i alla åldrar. Det är idag en stor volym av patienter som lever med sin sjukdom, i sitt dagliga liv med viktig egenvård samt hälso- och sjukvårdens behandlingsinsatser och åtgärder som ges på flera vårdnivåer.
Andel patienter med diabetes motsvarar ca 6 % av befolkningen i Sverige, 450 000 personer lever med typ 2-diabetes och 50 000 personer med typ1- diabetes varav 8 000 är barn. Särskilt att beakta är äldre samt barn och ungdomar i övergången till vuxna.
Olika typer av diabetes
Typ 2-diabetes är den vanligaste diabetesformen och representerar ca 90–95% av alla med diabetes och uppkommer oftast hos vuxna.
LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) är en autoimmun sjukdom i gränslandet och klassificeras ibland som typ 1- och ibland som typ 2-diabetes med autoantikroppar som angriper immunprodocerande insulinceller.
Monogen diabetes, tidigare kallad MODY (Maturity Onset Diabetes in Young) är ett samlingsnamn för flera former av ärftlig diabetes. Ett barn till en förälder med monogen diabetes har 50 % risk att drabbas, men det är slumpen som avgör om barnet drabbas.
Typ 1-diabetes, är en insulinkrävande diabetes och representerar ca 10 % av alla med diabetes. Det är en autoimmun sjukdom som förstör de insulinproducerande ö-cellerna i bukspottkörteln.
Nytta av interventioner
Diabetes ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, neuropati (påverkan på känsel och muskler) respektive retinopati (påverkan på ögon). En regelbunden kontroll är viktig och minskar risken för komplikationer av bland annat blodsocker, blodtryck, blodfetter, njurprov och urinprov men också undersökning av ögonbotten, neurologstatus och fotkontroll.
Det är viktigt att stötta personen med diabetes till hälsosamma levnadsvanor som kost- och alkoholvanor, rökstopp samt motivera till ökad fysisk aktivitet. Studier baserat på data från nationella diabetesregistret (NDR) visar att om målvärdena regelbundet uppnås avseende HbA1c, blodtryck, lipider minskar risken för diabeteskomplikationer vid både typ 1-diabetes och typ 2-diabetes.
Nationell arbetsgrupp diabetes
Nationella arbetsgruppen (NAG) är en bestående gruppering med ett flerårigt arbete bakom sig.
Gruppen har idag bl a kontinuerliga möten med arbetsgrupp inom nationella MTP-rådet, där syftet är omvärldsbevakning, utveckling gällande medicintekniska diabeteshjälpmedel, samt bidra i samordning av inköpsstrategi. Vidare har gruppen en fortlöpande kontakt med NDR och ordförande för NDR finns också med som ledamot i NAG diabetes. Samtal och genomgång av Primärvårdskvalitet och dess indikatorer genomförs. Några av gruppens ledamöter finns också representerade i olika myndighetsarbeten så som Socialstyrelsens översyn av diagnoskriterier vid graviditetsdiabetes (GDM), Läkemedelsverkets uppdatering av kapitlet Diabetes i Läkemedelsboken samt TLVs rundabordsamtal.
Det senaste året har gruppen reviderat några kliniska kunskapsstöd för primärvård, samt även tagit fram nya som återfinns på Kunskapsstöd endokrina organ, 1177.se vårdpersonal. Några exempel är Diabetes fotkomplikationer, Hypoglykemi, Diabetesketoacidos. Ett nytt kommande kunskapsstöd är Diabetes Transitionsvård för unga personer typ 1-diabetes. Gruppen har varit involverade i att ta fram vårdförlopp ”Diabetes med hög risk för fotsår” samt att ta fram nytt kliniskt kunskapsstöd för glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes. NAG diabetes deltar också i granskning av andra kunskapsstöd i närliggande diagnosområden så som barn och vuxna med obesitas, kost vid diabetes, kritisk benischemi, svårläkta sår m fl.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer och målnivåer
Målnivåer för diabetesvård, Socialstyrelsen redovisar indikatorer och målnivåer inom de nationella riktlinjerna för diabetes där nivåerna anger hur stor andel i en patientgrupp som bör komma i fråga för en viss åtgärd/behandling. Syftet är att följa upp regionernas arbete i att nå de fastställda målnivåerna.
Målnivåerna behöver regelbundet utvärderas och uppdateras så att de är synkroniserade med det aktuella kunskapsläget. Tydligast ses det i målnivån för typ 1-diabetes och Hba1c >70 mmol/mol som 2017 var under 20%. I dag med tillgång till ny teknik är denna målnivå förlegad och målet sätts högre (dvs lägre andel).
Socialstyrelsens nationella målnivåer för diabetesvård
Samtliga av Socialstyrelsens målsatta indikatorer kan följas i NDR och visar att regionerna uppnår positiva resultat, samtidigt som det finns variation både mellan regioner och inom regionerna.
Kliniskt kunskapsstödglukossänkande läkemedel vid diabetes typ 2
Utvecklingen av kunskapsläget inom området diabetes, samt en ökad skillnad i användning av glukossänkande läkemedel vid typ 2 diabetes, har skapat ett behov av att ställa samman ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för läkemedelsbehandling.
Behandlingsriktlinjen omfattar både primärvård och specialiserad vård, har tagit hänsyn till nationella och internationella behandlingsprinciper och i hög grad utgått från den konsensusrapport som EASD/ADA publicerade 2022 samt även tagit NICE rekommendationen från 2022 i beaktande. Behandlingsriktlinjen fokuserar på glukossänkande läkemedel men innefattar inte utförlig rekommendation kring levnadsvanor eller läkemedelsbehandling av andra riskfaktorer för att undvika diabeteskomplikationer Kliniskt kunskapsstöd glukossänkande läkemedelsbehandling vid diabetes typ 2, 1177.se vårdpersonal
Vårdförlopp för diabetes med hög risk för fotsår
Området diabetes med hög risk för fotsår är angeläget då det är en stor patientgrupp, berör stor andel äldre och innefattar insatser samt behandling om berör en hel vårdkedja. Ett personcentrerat och sammanhållet kunskapsstöd är framtaget Vårdförlopp Diabetes med hög risk för fotsår, 1177.se vårdpersonal
Vårdförloppet inleds vid fotsår eller hög risk för fotsår hos patienter med diabetes och pågår vanligen livet ut. Vårdförloppet har som övergripande mål att förbättra hälsorelaterad livskvalitet och öka delaktigheten hos patienterna genom en ökad medvetenhet. Vårdförloppet syftar också till att minimera onödiga väntetider och optimera tillgängliga resurser för att lindra smärta, minska risk för sår, bevara förmågan att gå samt minska risken för amputation och förtida död.
Diabetesrelaterade fotsår är i västvärlden den vanligaste orsaken till sjukhusrelaterade amputationer i fot och ben. Tillståndet är allvarligt och medför ofta försämrad livskvalitet. Trots en medianålder kring 65 år är femårsdödligheten hög hos personer med diabetesrelaterade fotsår.
Data från kvalitetsregister
Nationella Diabetes Registret (NDR)
Diabetesregistret NDR
Nationella diabetesregistret är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra diabetesvården i Sverige. Registret samlar data om både barn och vuxna med diabetes och deras behandling, har sedan start blivit en naturlig del av diabetesvården och är ett viktigt verktyg för förbättringsarbete och forskning. Barndiabetesregistret Swediabkids är integrerat i NDR sedan 2018.
Täckningsgraden i NDR visar att 85 % av vuxna personer med diabetes 50–79 år och 98 % av alla barn och ungdomar med typ 1-diabetes finns i diabetesregistret. Alla sjukhusmottagningar och 96% av alla primärvårdsenheter (totalt 1400 enheter) rapporterar till NDR (2024). 90% av rapporteringen till NDR sker idag med direktöverföring från journal.
Det Nationella diabetesregistret ger idag en bra bild av den medicinska behandlingen, dess resultat och stödjer bilden av nyttan med interventionerna.
Primärvårdskvalitet (PVQ)
Primärvårdskvalitet är ett nationellt system för kvalitetsindikatorer och tekniska lösningar för automatisk datainhämtning. Diabetes | Primärvårdskvalitet | SKR.
Syfte är att tillgängliggöra kvalitetsmått lokalt, regionalt och nationellt för att stödja förbättringsarbete i primärvården. Ca 82 % av vårdcentraler i Sverige har tillgång till PVQ (december 2020).
Primärvårdskvalitets indikatorer överensstämmer i hög grad med de som fångas i NDR och de två datakällorna kan därmed komplettera och validera varandra.
Relevanta länkar
Indikatorer diabetes
Multifaktoriell riskfaktorkontroll med fokus på blodsocker, blodtryck, blodfetter och levnadsvanor liksom återkommande screeningundersökningar är centralt i diabetesvården för att minska risken för komplikationer. Ett lägre HbA1c betyder oftast en god blodsockerkontroll, vilket minskar risken för framtida komplikationer och förtida död.
HbA1c mål anpassas efter patientens ålder, allmäntillstånd och övriga sjukdomar. Nydiagnostiserade individer utan samsjuklighet och/eller lång förväntad överlevnad kan ha lägre HbA1c mål, <48 mmol/mol om detta kan ske utan risk för hypoglykemi, medan äldre personer med kroniska sjukdomar kan ha högre HbA1c mål, <64 mmol/mol.
Generellt mål med diabetesbehandling är god livskvalitet och förebyggande av komplikationer, där det är viktigt att behandla alla riskfaktorer. Kliniskt kunskapsstöd glukossänkande läkemedelsbehandling vid diabetes typ 2, 1177.se vårdpersonal.
Svensk Förening för Diabetologi tar årligen fram ett reflektionsunderlag kring kvalitetsmål som är möjligt att nå i en avgränsbar framtid DiabetologNytt - Mål och målsättningar 2025.
I NDR kan centrala indikatorer följas i den så kallade Profilen på regionnivå och enhetsnivå och där val kan göras på typ av diabetes, typ av enhet, vuxendiabetesvård och barndiabetesvård och uppdelat på kön. Indikatorerna i Vården i siffror (VIS) stämmer till stor del överens med de i NDR.
Data från Nationella diabetesregistret
Några exempel på grafer från NDRs årsrapport 2023 som visar mått på glukoskontroll (HbA1c) över tid och i regionerna (se länk till årsrapporten och till powerpointbilder från årsrapporten.
MedelHbA1c i olika åldrar
Medel HbA1c (mmol/mol) i olika åldrar. Diabetes typ 1
Fördelning av HbA1c (mmol/mol) i regionerna under 2023, diabetes typ 2. Primärvård
Fördelning av HbA1c (mmol/mol) i regionerna under 2023, diabetes typ 2. Medicinklink
Indikatorer från Primärvårdskvalitet
Indikatorer från Primärvårdskvalitet (PVQ) som rör diabetesområdet:
PVQ Diabetes Di05A: Andel patienter med diabetes typ 2 som varit på återbesök, alla professioner
PVQ Diabetes Di05L: Andel patienter med diabetes typ 2 som varit på återbesök, läkare
PVQ Diabetes Di05S: Andel patienter med diabetes som varit på återbesök, sjuksköterskor
PVQ Diabetes Di05Ö: Andel patienter med diabetes typ 2 som varit på återbesök, övriga professioner
PVQ Levnadsvanor Le03Di: Andel dagligrökare med diabetes som fått rådgivning
PVQ Levnadsvanor Le07Di: Andel patienter med diabetes som fått rådgivning/FaR vid otillräcklig fysisk aktivitet, på vårdcentral
PVQ Levnadsvanor Le13Di: Andel patienter med diabetes som fått rådgivning/FaR vid kronisk sjukdom och otillräcklig fysisk aktivitet, på rehabenhet.
Diabetes med hög risk för fotsår
Indikatorer från vårdförloppet diabetes med hög risk för fotsår
Amputationer ovanför ankeln hos patienter med diabetes
Nybesök i specialiserad vård inom 14 dagar för patienter med diabetes och fotsår
Nybesök i specialiserad vård inom 30 dagar för patienter med diabetes och fotsår
Remiss till fotsjukvård för patienter med diabetes i riskgrupp 2 och 3
Ortopedteknisk utrustning efter sårläkning till patienter med diabetes och fotsår
Statinbehandling efter specialiserad vård för patienter med diabetes och fotsår
Delaktighet vid diabetes och fotsår
Fotriskkategori 2
Figuren visar data från Nationella diabetes registret och redovisar andelen med fotriskkategori 2 (kärl och nervskador) över tid.
Fotriskkategori 3-4
Figuren visar data från Nationella diabetesregistret och redovisar andelen med fotriskkategori 3-4 (tidigare sår och pågående sår) över tid.
Insatsområde: Obesitas
Inledning
Obesitas definieras på gruppnivå med hjälp av Body Mass Index (BMI), där ett BMI över 30 kg/m2 klassificeras som obesitas. Vissa etniciteter kan ha ökad risk vid lägre BMI, och BMI kan ge en skev bild av risken vid stor muskelmassa. På individnivå är det viktigt att komplettera BMI med midjeomfång, blodprover, och övrig eventuell ohälsa för att få ett mått på individens ökade sjukdomsrisk. Ett BMI över 35 bedöms öka risken för organskada påtagligt, och patienten bör erbjudas behandling för sin obesitas.
I Sverige har c:a 16% av den vuxna befolkningen ett BMI över 30, motsvarandes 1,3 miljoner svenskar. men förekomsten varierar dels geografiskt med högre förekomst i skogslän jämfört med storstäder, och varierar även med socioekonomiska faktorer som utbildning, inkomst, mm.
Obesitas anses ha en multifaktoriell orsaksgrund, med samverkan mellan miljö, genetik, hormoner, läkemedel, och socioekonomi som leder till energiobalans – innebärandes att ökad aptit och sen mättnadskänsla leder till energiintag överskrider energiförbrukning. Största riskfaktorn är hereditet, dvs genetisk.
Obesitas kan orsaka eller förvärra en rad olika sjukdomar såsom diabetes typ 2, högt blodtryck, leverförfettning, sömnapné, förhöjda blodfetter, och ledförslitningar. Dessa sjukdomar ger i sin tur högre risk för hjärt-kärl-sjukdomar inkluderandes hjärtinfarkt och stroke. Även flertalet cancerformer är kopplade till obesitas.
Beskrivning av obesitas kopplat till kunskapsstyrningen
En nationell arbetsgrupp, NAG obesitas, ska:
Arbeta fram ett nationellt kunskapsstöd med inriktning vuxna patienter (över 18 år), med grund i Socialstyrelsens nya nationella riktlinje för vård vid obesitas.
Identifiera uppföljningsindikatorer och vid behov konkretisera dessa. I detta ingår att ge förslag till termer och begrepp som underlag för dokumentation i vårdinformationssystem.
Detta nationella kliniska kunskapsstöd förväntas publiceras våren 2025, och är nu under hösten 2024 ute på remissrunda.
Socialstyrelsens målnivåer/nationella riktlinjer
Socialstyrelsen har tagit fram en nationell riktlinje som blev klar maj 2022. Denna ligger till grund för ovan beskrivna framtagande av ett nationellt kunskapsstöd. Riktlinjen innebär att vården av obesitas ökar kraftigt i omfattning, framförallt på primärvårdsnivå. Patienter bör diagnosticeras, erbjudas behandling i form av levnadsvanebehandling, eventuellt mediciner och kirurgi. Riktlinjerna trycker på vikten av att följa patienter kroniskt med obesitas, samt att utbilda vårdpersonal inom obesitasbehandling.
Socialstyrelsens målnivåer för Vård vid obesitas, vuxna.
Viktnedgång efter gastric bypass vid BMI ≥ 35 ≥ 80 procent
Viktnedgång efter sleeve-gastrektomi vid BMI ≥ 35 ≥ 60 procent
Strukturerad, regelbunden och långsiktig uppföljning vid obesitas ≥ 75 procent
Kvalitetsregister inom obesitasområdet
Scandinavian Obesity Surgery registry (SOReg)
SOReg är ett skandinaviskt kvalitetsregister för obesitaskirurgi, som startade år 2007 och täcker all obesitaskirurgi i Sverige. Alla 37 opererande enheter i Sverige rapporterar till SOReg, som därigenom har en mycket hög täckningsgrad för det första året. Täckningsgraden för 5-årsdata är c:a 50%.
Antalet operationer ökade fram till 2011 då 8500 operationer utfördes. Det höga antalet berodde sannolikt på att de långa operationsköerna minskade kraftigt. Antalet operationer har sedan minskat succesivt och under år 2023 utfördes det ca 5000 operationer i Sverige. Huvudparten av operationer är Gastric ByPass med 67% av antalet, medan Sleeve Gastrectomy utförs i 33% av fallen.
Medicinskt Obesitas Register
Ett pågående arbete finns för att försöka ta fram ett register över medicinsk behandling av obesitas.
Antal med diagnos fetma per 100 000 invånare, ålder 0-85+, båda könen
Antal operationer som utförs per region
I figuren ses hur många obesitasoperationer som utförs per region.
Antal operationer per år i Sverige 1998 - 2023
I figuren ses andelen patienter som fått uppföljande kontakt med sjukvården vid olika tidpunkter efter obesitasoperation. Andelen sjunker över tid, och andelen vid 5 år, ca 50%, är bekymmersamt låg, och regionerna bör satsa på att förbättra uppföljningen av denna patientgrupp.
Operationstyp
Andel gastric bypass (GBP) och andel sleeve gastrektomi (SG) av alla primär obesitas operationer 2010 - 2023. (källa SOReg årsrapport 2023)
I figuren ses fördelningen mellan de båda operationsmetiderna Gastric Bypass och Gastric sleeve, efter en kraftig uppgång för andelen gastric sleeve under de föregående åren framtill 2020 har denna metod nu sjunkit tllbaka och Gastric Bypass är återigen tydligt den vanligast förekommande operationsmetoden.
Finansiering av obesitas operationer i Sverige
I figuren ses andelan operationer som utförs inom offentligt finansierad vård respektive privat, där antalet privat finansierade operationer ligger relativt stadigt runt 1000/år. Detta motsvarar ca 20% av antalet operationer, och denna andel är önskavärt att bringa ned till lägre nivåer.
Indikatorer från SOReg på Vården i siffror
Data från Socialstyrelsen
Data från Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid obesitas - fördjupad konsekvensanalys.
Beräknat antal vuxna i åldrarna 20 till 74 år med BMI mellan 30 och 39,9 kg/m2 per region. Procentandel efter region bygger på det sammanslagna resultatet från Folkhälsoenkäten åren 2019 till 2021. Källor: Statistiska centralbyrån och Folkhälsomyndigheten.
Insatsområde: Osteoporos
Inledning
Vid osteoporos är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför att hållfastheten minskar och risken för frakturer ökar. Osteoporosrelaterade frakturer uppkommer vid lågenergitrauma, till exempel fall i samma plan, men kan även uppstå utan trauma. Typiska osteoporosrelaterade frakturer ses främst i höft, kotor, bäcken, överarm och handled.
Inom andelen av befolkningen som är över 50 år uppskattas cirka 500 000 personer vara drabbade av osteoporos, vilket motsvarar 6,8 procent av männen och 22,5 procent av kvinnorna.
I Sverige förekommer årligen cirka 85 000 osteoporosrelaterade frakturer i andelen av befolkningen som är över 50 år: 14 000 höftfrakturer, 13 000 kotfrakturer (kotkompressioner), 6 000 bäckenfrakturer, 9 000 överarmsfrakturer, 15 000 handledsfrakturer och 25 000 övriga frakturer.
Vårdförlopp för osteoporos - sekundärprevention efter fraktur
Ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp är framtaget med fokus på sekundärprevention efter fraktur. Genom att systematiskt identifiera och riskvärdera personer som genomgått typisk fraktur genom lågenergivåld kan utredning och förebyggande insatser med läkemedel och fallprevention sättas in.
Nationella riktlinjer - utvärdering av vården vid osteoporos
I Socialstyrelsens utvärdering av nationella riktlinjer för Osteoporos finns mycket sammanställt data. Har tagit ut ett urval som exempel - dokumentet behöver gås igenom och beslutas om vad som ska inkluderas.
Nationella riktlinjer - utvärdering av vården vid osteoporos
Relevanta länkar
Kunskapsguiden Text om fallolyckor och fallpreventivt arbete
Studie förskrivning osteoporosläkemedel - Hänvisning till studie som visar på stora regionala skillnader i förskrivning av osteoporosläkemedel
Prioriterade indikatorer i vårdförloppet
Övriga prioriterade indikatorer i vårdförloppet
Förekomst av diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” per 100 000 invånare
Andel patienter som får ny fraktur inom tre år efter diagnos osteoporosrelaterad fraktur
Andel personer med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” som behandlas med läkemedel mot osteoporos
Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” där frakturriskberäkning, det vill säga bedömning har gjorts av fraktur-/osteoporoskoordinator inom 12 månader
Andel patienter med diagnos ”osteoporosrelaterad fraktur” där DXA-undersökning skett inom 12 månader
Dödlighet efter höftfraktur
Tidig operation vid höftfraktur