Inledning: om infektionssjukdomar
Om området: infektionssjukdomar
Vad omfattas inom området infektionssjukdomar?
Infektionssjukdomar omfattar ett brett spektrum av sjukdomar som orsakas av mikroorganismer; bakterier, virus, svampar och parasiter. Infektionssjukdomar drabbar människor i alla åldrar. Risken för att bli allvarligt sjuk och behöva sjukhusvård ökar om man samtidigt har andra sjukdomar som påverkar den allmänna hälsan och kroppens eget immunförsvar. De flesta infektioner är övergående, men vissa är livslånga. Bärarskap av antibiotikaresistenta bakterier, exempelvis MRSA och ESBL, ökar risken för svårbehandlade infektioner.
Var i vårdsystemet vårdas patienter med infektionssjukdomar?
Lindriga infektioner kan hanteras med egenvård eller genom besök i öppenvården. Patienter med allvarliga infektioner behöver ofta vård på sjukhus. Av alla vårddygn på svenska sjukhus orsakas en femtedel av infektionssjukdomar (Torisson et al 2022). En del patienter med allvarlig infektionssjukdom kan få avancerad vård i hemmet (t. ex. antibiotikabehandling som ges som injektion eller infusion, förkortas OPAT på engelska [out-patient parenteral antibiotic therapy]). Livshotande infektioner kräver de mest avancerade resurserna inom sjukvården och medför ofta behov av vård på intermediärvårds- eller intensivvårdsavdelning. Statistik från svenska intensivvårdsregistret (SIR) visar att bakteriella infektioner är bland de vanligaste orsakerna till IVA-vård: "Bakteriell pneumoni" respektive "Andra bakteriesjukdomar" finns på plats 2 och 3 på topplistan över flest antal vårddygn.
Läkare med specialistkompetens i infektionssjukdomar (infektionsläkare) är företrädesvis anställda på infektionskliniker. Infektionskliniker består ofta av en infektionsmottagning och en eller flera vårdavdelningar. Infektionsmottagningar följer patienter med kroniska infektionssjukdomar och patienter med medfödda sjukdomar som orsakar nedsatt immunförsvar, bedriver ofta vaccinationsverksamhet, och har i vissa regioner ansvar för sprututbytesprogram. På infektionsavdelningar vårdas patienter med smittsamma sjukdomar som kräver specialanpassad ventilation, men även icke-smittsamma patienter med allvarliga infektioner som kräver vård på sjukhus. De flesta patienter med infektionssjukdom som orsak till sjukhusvården vårdas på andra avdelningar än infektionsavdelningar, ofta i nära samarbete med en infektionsläkarkonsult.
Internationell utblick, historisk tillbakablick och framtidsspaning
Infektionssjukdomar har drabbat människor så länge som människan har funnits, och samspelet med mikroorganismer har format vårt immunförsvar. Förståelsen för infektionssjukdomars orsak och möjliga behandlingar grundades under 1800-talet genom upptäckter av bl. a. Louis Pasteur och Robert Koch. Upptäckten av antibiotika och möjligheten att förebygga infektionssjukdomar genom vaccination under 1900-talet har skapat förutsättningar för dagens moderna sjukvård, och haft en dramatisk påverkan på befolkningens hälsa i Sverige.
Globalt finns fortsatt stora utmaningar med infektionssjukdomar. Sverige har anslutit sig till FN-resolutionen Agenda 2030 där ett delmål (3.3) är att utrota AIDS, tuberkulos, malaria och försummade tropiska sjukdomar samt bekämpat hepatit, vattenburna sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar.
Covid-19 pandemin påverkade samhället i stort och infektionssjukvården i synnerhet. Verksamheter fick ställa om för att ta hand om ett stort antal mycket svårt sjuka patienter med en sjukdomsbild där det initialt saknades vetenskapligt underlag för behandling. När nästa pandemi kommer vet ingen, men att en ny pandemi kommer står klart och för detta behövs en bättre beredskap. En av de största hälsoriskerna med klimatförändringen är ökat antal fästingburna infektioner, men även ökning av vatten- och livsmedelsburen smitta, samt ökning av myggburna infektioner lyfts i Folkhälsomyndighetens risk- och sårbarhetsanalys.
Agenda 2030: Mål 3 - Hälsa och välbefinnande
Folkhälsomyndigheten (9 april 2024): Bättre beredskap för storskalig testning och smittspårning krävs för nästa pandemi
Folkhälsomyndigheten, 2024: Hälsokonsekvenser av klimatförändring i Sverige - en risk- och sårbarhetsanalys
Tema: Antibiotikabehandling och antibiotikaresistens
Antibiotikabehandling
Antibiotika fungerar genom att döda bakterier eller hindra deras tillväxt. Det finns olika typer av antibiotika som riktar sig mot specifika bakterier, och valet av antibiotika beror på vilken typ av infektion som ska behandlas.
Antibiotika är en av de mest betydelsefulla medicinska upptäckterna och har revolutionerat behandlingen av bakteriella infektioner. Antibiotika har dessutom möjliggjort avancerade medicinska ingrepp som kirurgi och cancerbehandling. Det är viktigt att antibiotika används på rätt sätt och endast när det är nödvändigt, eftersom överanvändning och felaktig användning kan leda till att bakterier utvecklar resistens. Antibiotikaresistens innebär att bakterierna blir motståndskraftiga mot behandlingen, vilket gör infektioner svårare att behandla.
Antibiotikaresistens
Resistenta bakterier utgör ett ökat hot mot vår hälsa samt hälso- och sjukvård i stort, men även mot djurhälsa, livsmedelsproduktion och den globala ekonomin (WHO global action plan on antimicrobial resistance). En global analys publicerad i The Lancet estimerade att fler än 1,1 miljoner människor dog som en direkt följd av antibiotikaresistens år 2021.
Strama, ett nationellt nätverk för samverkan mot antibiotikaresistens, har sedan mitten av 90-talet bedrivit ett aktivt arbete mot antibiotikaresistens. Sverige har ett jämförelsevis gott resistensläge bland både människor och djur. Det är resultatet av ett aktivt engagemang inom olika sektorer och nivåer under lång tid. På nationell nivå har antibiotikaresistens länge haft hög prioritet; den nationella strategin som uppdaterades år 2020 har nyligen förlängts till 2024-2025 och en ambassadör för att förstärka det globala arbetet mot antibiotikaresistens tillsattes år 2022, eftersom den svenska situationen påverkas av en försämrad global situation.
Strama har tagit fram ett 10-punktsprogram mot antibiotikaresistens inom vård och omsorg (uppdaterad 2022), som beskriver konkreta åtgärder för att förhindra smittspridning, använda antibiotika rationellt, optimera infektionsdiagnostik och säkerställa tillgången till epidemiologiska data, samt minska behovet av antibiotika genom förebyggande arbete. Nationella arbetsgruppen för Strama (NAG Strama) är en permanent arbetsgrupp inom NPO infektionssjukdomar som samarbetar med Stramanätverket och Folkhälsomyndigheten.
En kraftig minskning av antibiotikaförsäljning noterades år 2020–2021 (se diagram nedan). Detta berodde på att åtgärder som vidtogs på grund av covid-19-pandemin även medförde en minskad smittspridning av andra luftvägsinfektioner i samhället. Under åren 2022–2023 ökade förskrivningen av antibiotika, vilket troligtvis kan förklaras av lägre immunitet i befolkningen för vanliga infektioner. Nu har denna utveckling till synes planat ut på en nivå som är något lägre än före pandemin. Detta är viktigt att fortsätta bevaka. Det nationella målet avseende antal förskrivna antibiotikarecept per 1000 invånare uppfylls inte på riksnivå och det finns fortsatt mycket att göra för att förbättra kvaliteten på antibiotikaförskrivningen, så som att alltid välja smalspektrumantibiotika när det är möjligt. Resurser för lokalt Stramaarbete, med uppföljning och återkoppling, är viktigt för att fortsätta förbättra antibiotikaförskrivningen.
Antibiotikaanvändning i primärvården
Som stöd i kvalitetsarbetet för god antibiotikaanvändning inom primärvården har Strama tagit fram ett antal kvalitetsindikatorer i Primärvårdskvalitet (ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården). Dessa syftar framför allt till uppföljning av följsamhet till specifika behandlingsrekommendationer.
Under år 2024 skapades en nationell databas för validering och uppföljning.
En sammanställning över utfall för Stramas prioriterade indikatorer från Primärvårdskvalitet gjordes under hösten 2024, för de 18 regioner som då hade anslutit sig till den nationella databasen (full täckning väntas under 2025) och visas i tabellen nedan. Dessa indikatorer har ännu inte genomgått en grundlig validering, och sammanställningen ska därför betraktas som preliminära resultat. Utfallen verkar dock ha varit relativt stabila över de senaste tre åren. För några indikatorer tycks följsamheten till behandlingsrekommendationer vara relativt god och spridningen mellan regioner är måttlig. För andra indikatorer är utfallen ännu en bit ifrån de målnivåer som definierats av Strama, och spridningen mellan regioner är lite större. Primärvårdskvalitets nationella databas kommer att underlätta fortsatt arbete med uppföljning av behandlingsrekommendationer på nationell nivå.
Korrekt diagnossättning är av stor betydelse för att indikatorerna ska bli så träffsäkra som möjligt och Samarbetsgrupp Primärvårdskvalitet Strama, som är ett samarbete mellan Strama, SKR och Folkhälsomyndigheten, har tagit fram ett stöd för diagnossättning vid vanliga infektioner i öppenvård (Rekommenderade diagnoskoder för infektioner i öppenvården).
Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning på akutsjukhus i Sverige
Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens är nära sammankopplade. Tidigare studier har visat att cirka 70 procent av infektioner som orsakas av antibiotikaresistenta bakterier är vårdrelaterade. Förebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner kan bidra till att både minska spridningen av resistenta bakterier och förbättra patientsäkerheten.
Under år 2023 deltog 54 svenska akutsjukhus (inklusive alla universitetssjukhus) i en europeisk punktprevalensmätning (ECDC PPM 2023), där information om antibiotikabehandling samlades in från alla sjukhusvårdade patienters journaler vid ett givet tillfälle. Mätningen koordinerades av Folkhälsomyndigheten. Mer än var tredje patient behandlades med antibiotika vid mättillfället, och mer än hälften av dessa antibiotikabehandlingar utgjordes av bredspektrumantibiotika. Var tionde patient hade minst en pågående vårdrelaterad infektion. De vanligaste vårdrelaterade infektionerna var lunginflammation, infektion efter kirurgiskt ingrepp och infektioner i urinvägar.
Data från mätningen visar att uppskattningsvis ca 76 000 patienter per år drabbas av en vårdrelaterad infektion, och att vårdtiden för dessa patienter i genomsnitt förlängs med fyra dagar. Detta innebär inte enbart en olägenhet för patienten utan även ökade kostnader för vården; varje vårddygn innebär en kostnad per patient på ca 16 000 kronor vilket innebär en total kostnad på cirka 4,9 miljarder kronor per år. En tredjedel av vårdrelaterade infektioner bedöms vara undvikbara.
Resultaten pekar på ett antal förbättringsområden:
Arbeta förebyggande och enligt riktlinjer för att minska antalet vårdrelaterade infektioner med fokus på de vanligaste infektionerna
Öka följsamheten till behandlingsrekommendationer för urinvägsinfektioner, lunginflammation och kirurgisk profylax
Förbättra organisatoriska förutsättningar som ökar möjligheten till ett patientsäkert arbete, till exempel genom att tillsätta resurser för arbete inom vårdhygien och Strama och arbete för att undvika alltför hög beläggningsgrad
Läs rapporten i sin helhet här.
Tema: Sepsis
Sepsis - ett livshotande tillstånd
Sepsis är ett livshotande tillstånd med organdysfunktion (sviktande organfunktion) orsakat av ett stört eller obalanserat systemiskt svar på en infektion. Tidig diagnos och behandling är avgörande för att förbättra överlevnadschanserna. Alla kan drabbas av sepsis, men äldre, små barn och personer med kroniska sjukdomar löper störst risk. Sepsis har i Sverige rapporterats ha en incidens på minst 500/100 000 individer per år (Melhammar et al 2016, Ljungström et al 2019).
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp sepsis
I oktober 2023 godkändes personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp sepsis. Målsättningen med vårdförloppet är att en större andel patienter ska:
upptäckas tidigt och få adekvat undersökning, behandling och monitorering
få en korrekt sepsisdiagnos
få adekvat information och uppföljning efter vård på sjukhuset
Uppföljning av vårdförlopp sepsis
Det saknas en nationell datakälla (t. ex. ett kvalitetsregister) för uppföljning av vårdförlopp sepsis. För att underlätta för regionerna att följa upp arbetet har NAG strukturerad vårdinformation sepsis har tagit fram en informationsspecifikation för vårdförlopp sepsis.
Region Jämtland Härjedalen, Jönköping, Skåne, Stockholm, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland har redovisat utfallsdata. Tre regioner gjort urval baserat på aktiverat sepsislarm, medan övriga fem regioner har redovisat data enligt informationsspecifikationen för vårdförloppet (ålder ≥18 år, hög triagenivå [RETTS röd eller NEWS2≥7] på akutmottagning, samt infektionsdiagnos vid utskrivning).
Överlevnad vid sepsis
I en aktuell svensk studie (Rosenqvist et al 2020) var överlevnaden för sepsispatienter 85 procent 28 dagar efter ankomst till akutmottagningen och 77 procent vid 90 dagar. Den data som hittills sammanställts av regionerna visar på likande överlevnadssiffror.
Förbättrad registrering av sepsisdiagnoskoder
Diagnoskoder i journalsystem möjliggör strukturerad och effektiv uppföljning och forskning. En av indikatorerna från vårdförlopp sepsis är registrering av ICD-10-kod R65.1 eller R57.2 (tilläggskoder för sepsis). Andelen patienter med ICD-10-kod R65.1 eller R57.2 som tilläggskod varierar mellan regionerna i den data som regionerna har redovisat för vårdförlopp sepsis. Data från KPP (nationell databas som innehåller kostnadsuppgifter för bland annat den specialiserade somatiska vården) visar att antalet individer med registrering av tilläggskoder för sepsis i slutenvård har ökat årligen sedan år 2021 och ligger på en liknande nivå mellan regionerna i relation till befolkningsmängd.
Tema: Infektionsdiagnostik
Effektiv infektionsdiagnostik kan förkorta vårdtider
Laboratorieanalyser används i samband med majoriteten av medicinska tillstånd för att ställa diagnos och ge rätt behandling. Detta gäller inte minst mikrobiologisk diagnostik vid akuta infektionssjukdomar. Patienter med akuta infektionstillstånd utgör en stor andel av sjukhusvårdade patienter. Att få analyssvar i tid är en viktig faktor för att optimera vården för patienten, förhindra smittspridning, minska antibiotikaanvändning samt optimera användningen av vårdplatser.
I Sverige finns mikrobiologiska laboratorier endast på vissa sjukhus, oftast läns- och regionsjukhus. De mindre sjukhusen skickar de flesta av sina mikrobiologiska analyser till laboratorier vid sitt läns- eller regionsjukhus. I många fall skickas analyser till flera olika laboratorier, även utanför regionen. Svarstiden för vanliga mikrobiologiska analyser som tex blododlingar kan på grund av detta bli kraftigt fördröjd. Mindre vanliga men livsviktiga analyser kan utifrån transportlogistik och avsaknad av digitala remisser och -svar uppvisa ännu större variation i svarstider mellan sjukhus.
En kartläggning över svarstider på utvalda akuta mikrobiologiska analyser på Sveriges 65 akutsjukhus genomfördes 2024. NPO infektionssjukdomar kommer att bilda en nationell arbetsgrupp tillsammans med NPO medicinsk diagnostik. Gruppens övergripande uppdrag kommer att vara att ta fram rekommendationer för svarstider och därigenom möjliggöra ett arbete med att minska skillnader i svarstider mellan och inom regioner.
Tema: Hepatit C och B
Hepatit C – en nationell plan för att nå WHO:s elimineringsmål
Hepatit C är en leverinflammation som orsakas av hepatit C-viruset (HCV). Sjukdomen sprids främst genom kontakt med blod från en smittad person. Med läkemedelsbehandling kan de allra flesta som har hepatit C bli botade. All behandling och vård av hepatit C är kostnadsfri enligt smittskyddslagen. (Hepatit C - 1177)
Världshälsoorganisationen (WHO) fastställde år 2015 målet att eliminera hepatit B och C som allvarliga hot mot folkhälsan till år 2030. Med eliminering avses en 90 %-ig minskning av nya infektioner (incidens) och en 65 %-ig reduktion av dödsfall orsakade av hepatit B- och C till år 2030, jämfört med situationen år 2015. Alla medlemsländer i WHO, inklusive Sverige, har antagit detta elimineringsmål.
År 2022 publicerade NPO infektionssjukdomar en plan för hur Sverige ska nå målen att eliminera hepatit C som allvarligt hot mot folkhälsan. Elimineringsplanen för hepatit C betonar vikten av att öka testningen och tidig diagnos, särskilt bland högriskgrupper, för att identifiera fler fall tidigt. Det är också avgörande att säkerställa att alla som diagnostiseras med hepatit C får tillgång till effektiv behandling med direktverkande antiviraler (DAA). Förebyggande åtgärder, såsom sprututbytesprogram och utbildningsinsatser, behövs för att minska risken för nyinfektioner. Förbättrad samordning och samarbete mellan olika vårdenheter och myndigheter är nödvändigt för att effektivisera insatserna.
Hepatit B - Sveriges vägledning för att nå WHO:s mål är på väg
Hepatit B är en inflammation i levern orsakad av ett virus (HBV) som kan överföras med blod eller genom oskyddat sex. Det finns ett effektivt vaccin mot hepatit B som ingår i vaccinationsprogrammet för barn. All behandling och vård av hepatit B är kostnadsfri enligt smittskyddslagen. Hepatit B - 1177
För att uppnå WHO:s mål om att eliminera hepatit B och C som allvarliga hot mot folkhälsan till år 2030 (se under hepatit C), behöver en elimineringsplan för hepatit B utarbetats. Under 2024 inleddes arbetet med en elimineringsplan för hepatit B i en nationell arbetsgrupp. Arbetet sker i samverkan med Folkhälsomyndigheten, referensgruppen för antiviral terapi (RAV), rådet för nya terapier (NT-rådet), Smittskyddsenheten, kriminalvård, Statens Institutionsstyrelse (SiS), CHIS (Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning), NPO mag- och tarmsjukdomar, NPO barn och ungdomars hälsa samt svenska brukarföreningen. Elimineringsplanen beräknas vara publicerad tidigt 2026.
Tema: Tuberkulos
Säkerställa jämlik vård i omhändertagandet av patienter med tuberkulos
Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis och var förr en vanlig sjukdom i Sverige. Globalt är tuberkulos fortsatt en vanlig infektionssjukdom. Tuberkulos drabbar främst lungorna, men även andra organ i kroppen kan infekteras. Världshälsoorganisationen (WHO) har antagit en global strategi för eliminering av tuberkulos.
Under 2024 påbörjades arbete i en nationell arbetsgrupp för att ta fram ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för tuberkulos. Målet är att patienter med tuberkulos ska få en likvärdig vård över landet, utifrån bästa tillgängliga kunskap om prevention, tidig upptäckt, diagnostik och behandling.
Det långsiktiga målet är att eliminera tuberkulos, i linje med WHO:s globala strategi. Vårdförloppet beräknas vara publicerat i början av 2026.
Tema: HIV
Välbehandlad HIV smittar inte
Hiv är ett virus (humant immunbristvirus) som kan överföras mellan människor, till exempel genom oskyddat sex. Modern hiv-behandling innebär att personer som lever med hiv har en näst intill normal förväntad livslängd och livskvalitet. Välbehandlade individer med omätbar virusnivå kan inte överföra viruset till andra. När behandlande läkare anser att personen har en välbehandlad hiv ska vissa förhållningsregler tas bort. Exempel på sådana förhållningsregler som kan tas bort vid välbehandlad hiv är skyldighet att informera sexualpartner om hivinfektion, skyldighet att använda kondom vid sexuella kontakter och skyldighet att informera vårdgivare vid enklare undersökningar som tex blodprov och injektioner. All behandling och vård av hiv är kostnadsfri enligt smittskyddslagen. Hiv - 1177
Trots enorma framsteg med hiv-behandling finns ännu ingen fullständig bot. Viruset har förmåga att ”gömma sig” i kroppens celler, vilket gör det mycket svårt att helt eliminera, och vid avbruten behandling stiger åter virusnivån.
Sverige är det första landet som har uppnått FN:s globala 95-95-95-mål: >95% av alla personer med hiv känner till sin diagnos, >95% av dem har pågående behandling, och >95% av de behandlade är välbehandlade
Det finns även förebyggande läkemedelsbehandling mot hiv (PrEP – pre-expositions profylax). PrEP rekommenderas till personer med kraftig ökad risk för att utsättas för smitta. Under behandlingen sker regelbunden provtagning för hiv samt andra könssjukdomar.
Tema: Vaccination mot pneumokocker, influensa och covid-19
Nationella vaccinationsprogram och Folkhälsomyndighetens rekommendationer om vaccin
Nationella vaccinationsprogram beslutas av regeringen och är bindande för regioner och kommuner att erbjuda. Vaccinationerna är kostnadsfria för den enskilde. I Sverige finns ett allmänt vaccinationsprogram för barn mot elva sjukdomar (barnvaccinationsprogrammet) och ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker för riskgrupper.
Vid sidan av de nationella vaccinationsprogrammen ger Folkhälsomyndigheten ger ut rekommendationer om vaccinationer. Dessa rekommendationer är inte bindande utan regionerna beslutar själva om rekommendationerna ska följas och om kostnader för den enskilde. Rekommendationer för vaccination — Folkhälsomyndigheten
Tema: Immunbrist
Primära immunbristsjukdomar
Primära immunbristsjukdomar (PID) är en grupp medfödda tillstånd som innebär defekter i immunsystemet, vilket leder till ökad mottaglighet för infektioner, autoimmuna reaktioner och ibland cancersjukdomar. Dessa sjukdomar (som numera även kallas för Inborn Errors of Immunity; IEI) orsakas av genetiska mutationer som påverkar olika delar av immunsystemet, exempelvis antikroppsproduktionen, T-celler, B-celler eller komplementproteiner. Det finns över 500 kända diagnoser som varierar i svårighetsgrad, från milda former till livshotande tillstånd. Vissa av dessa sjukdomar är ultrasällsynta (<1/50 000 individer), medan andra är förhållandevis vanligt förekommande (1/600). Cirka 2400 individer i Sverige har en känd PID/IEI (Lindahl et al 2024), men det finns troligtvis ett betydande mörkertal.
Symtomen på PID är ofta återkommande infektioner i t ex luftvägarna som kan vara svåra att behandla eller återkommande trots behandling. Hos vissa patienter kan autoimmuna sjukdomar, eller inflammatorisk tarmsjukdom, vara de första tecknen på en immunbrist. Utan korrekt diagnos och behandling kan sjukdomarna leda till långvariga skador och nedsatt livskvalitet.
Behandlingen av PID varierar beroende på vilken del av immunsystemet som är påverkad. Livslång immunglobulinersättning är en vanlig behandling för patienter med allvarlig antikroppsbrist och innebär regelbundna infusioner som förebygger infektioner. Antibiotikaprofylax används också ofta för att förebygga infektioner. För mer allvarliga former av PID kan stamcellstransplantation vara aktuellt, särskilt hos barn med svåra defekter.
Tidig diagnos är avgörande för att förhindra komplikationer och förbättra prognosen. Regelbunden uppföljning och individanpassad behandling är viktiga inslag för att hantera dessa komplexa sjukdomar och ge patienter möjlighet till ett bättre liv.
Kvalitetsregistret PIDcare
Kvalitetsuppföljning är också av stor betydelse, och det nationella kvalitetsregistret PIDcare spelar en viktig roll för utvärdering av jämlik vård i hela landet. För att säkerställa kvalitetsuppföljning krävs dock en hög registreringsgrad för de parametrar som följs. Ett exempel på svårigheten att utvärdera om patienterna har en optimal S-IgG-nivå (antikroppsnivå) är att registreringsgraden för detta varierar kraftigt i landet, vilket framgår av diagrammet till höger.
